Input till delrapporten

Intressentanalys

prioriteringsordning

viktning

Behovskartläggning

För att kartlägga användarnas behov har slutsatserna i tidigare utredningar som gett upphov till uppdraget analyserats (referenser). Rådata i form av enkätsvar har begärts ut från Tillgänglighetsutredningen för att ge en bild av de behov som identifierats där för målgruppen vårdlotsar.

Intervjuer har också genomförts med följande målgrupper:

Analys av befintliga system

• 2 Socialstyrelsen: Väntetider och kapacitet
• 6 Region Stockholm: eRemiss Karolinska, Vårdövergångar, Vårdgivarguiden, Lokal HSA-katalogen EK, Belport, Väntetidsrapportering och Masterdata-plattformen

Nuläge för nationell hänvisning

Beskrivning av målgrupp user-0b41b 

Utifrån intervjuerna

Processkartläggning

Idag finns det nyanser i hur regionerna arbetar med hänvisning till andra regioner avseende vård som inte kan tillgodoses inom vårdgarantin av den egna vården.

Nedan beskriven process kan användas som en generell utgångspunkt.

När en patient i en remissbekräftelse får information om att remitterad vårdenhet inte kan utföra vård inom vårdgarantins gränser (90 dagar) erbjuds hen ett val att åberopa vårdgarantin. Detta görs genom att kontakta vårdgarantikansliet eller vårdlotsen i regionen (inte alla regioner har en vårdlots). Vårdlotsen informerar patienten om dess rättigheter och kontaktar därefter vårdenheten för att diskutera möjliga lösningar.

Figur 1 - Process för nationell hänvisning

I första hand försöker vårdenheten att remittera patienten till annan avtalad aktör inom regionen och i andra hand inom sjukvårdsregionen (se bild). Kan inte vårdenheten själva lösa hänvisning så får vårdlotsen uppdrag att hitta ett nationellt alternativ till att utföra vården.

Figur 2 - Sjukvårdsregioner

Vårdlotsen får då inleda ett, manuellt, detektivarbete för att hitta andra vårdgivare i Sverige. Det finns idag ingen samlad information eller arbetsverktyg för att stötta vårdlotsen i detta utan källor såsom Google, chattgrupper hos SKR:s vårdlotsnätverk, egna kontakter, regionala webbplatser, väntetider.se med flera används för att identifiera vårdgivare.  När en potentiell vårdgivare identifierats ringer vårdlotsen för att säkerställa att vårdgivaren har avtal med någon region, att de kan utföra vård givet patientens sjukdomsbild och att de har möjlighet att ta emot patienten inom vårdgarantins gränser.

Om vårdgivaren ger ett positivt svar kontaktar vårdlotsen remitterad vårdenhet och informerar om det/de alternativ som hen identifierat. Vårdenheten väljer då det alternativ som anses bäst ur medicinsk synpunkt och vilket de har bäst samarbete med för att sedan låta vårdlotsen meddela patienten om möjligheten att flytta vården utomläns för att få hjälp inom vårdgarantins gränser. Väljer patienten att avstå, anses det som självvalt och man avsäger sig vårdgarantin i det specifika fallet.

För att sedan flytta vården ombesörjer vårdenheten att remiss, remissunderlag och betalningsförbindelse skickas till mottagande region. Alla remisser till privata vårdgivare skickas, enligt riksavtalet, till regionens centrala vårdadministration (hälso- och sjukvårdsförvaltningar).

Huvudsakliga problemområden

Vårdlotsen söker vårdalternativ nationellt

Vårdenheter/kliniker har idag (ofta) tillgång till information om alternativa vårdgivare i regionen direkt i journalsystemet. I vissa fall finns även information om alternativa vårdgivare i andra regioner inom den egna sjukvårdsregionen (se figur 2). Nationellt finns det idag ingen enhetlig källa för information om vilka vårdgivare som har avtal med regionerna. För att stödja vårdlotsen i den nationella sökningen bör en källa som ersätter personliga kontakter, google, väntetider.se och diverse chattrum upprättas. (Skriv om existerande källor och system)

Vårdlotsen presenterar vårdalternativ för klinik/vårdenhet

När ett eller flera vårdalternativ identifierats ringer vårdlotsen kliniken/vårdenheten och presenterar dessa muntligt. I vissa fall skickas brev som tar några dagar och ofta måste följas upp med ett telefonsamtal. För att stödja vårdlotsen i detta steg bör en strukturerad delning av identifierade vårdalternativ ske digitalt och alla vårdalternativ presenteras med samma informationsuppställning.

Klinik/vårdenhet utvärderar vårdalternativ

Medicinsk bedömning eller invägning av samarbeten och erfarenheter kan inte ersättas av ett system, men en tydlig sammanställning med jämförbar information om vårdalternativ bör erbjudas de som ska ta ställning om var vården ska hänvisas.

Klinik/vårdenhet skickar remiss och underlag

I dagsläget skickas remiss och underlag som ska till privata vårdgivare i andra regioner med papper till den mottagande regionens centrala vårdadministration (hälso- och sjukvårdsförvaltning, vårdgarantikansli eller liknande). I den mån det är möjligt enligt riksavtalet bör information om hur remiss och underlag kan skickas på andra sätt än via brev framgå per vårdalternativ. Vissa regioner använder sig exempelvis av Sectra IEP för överföring av bild och funktionsdata.

Existerande system (Gustav Rålenius ) 

SKR:s väntetidsdatabas

Regionerna är enligt hälso- och sjukvårdsförordningen[1] skyldiga att rapportera in uppgifter om väntetider till den nationella databasen som förs av Sveriges Kommuner och Regioner. Sveriges Kommuner och Regioner har enligt förordning (2019:1118) till uppgift att tillhandahålla den nationella databas som ska finnas enligt hälso-och sjukvårdslagen (9 kap §3).

Väntetidsdatabasen samlar information om personers besök i vården från regionerna genom vårdgivarens vårdinformationssystem. Sedan sker ett urval och en dataöverföring från vårdinformationssystemet till regionens datalager. Där bearbetas data av regionen för vidare överföring till den nationella väntetidsdatabasen. I den nationella väntetidsdatabasen genomförs urval och beräkningar av data som sedan presenteras som väntetidsstatistik på väntetider.se. Redovisningen genomförs varje månad och uppdateras varje månad. Målgruppen för väntetider i vården är i första hand beslutsfattare, personal i vården, politiker och samhällsbevakare[2].

Staten delfinansierar väntetidsdatabasen genom årliga överenskommelser mellan SKR och regeringen i arbetet med att öka tillgängligheten i vården men även regionerna finansierar genom årliga medel. Utifrån dessa överenskommelser beslutar regionerna om vilka uppgifter de ska rapportera in till databasen[3]

Socialstyrelsen skriver i sin rapport att ”SKR:s väntetidsdatabas ger en fingervisning men vårdnivån är aggregerad (sjukhus) och data kan vara 5 veckor gammal (uppdateras månadsvis). Därför bedöms inte tjänsten svara upp mot de behov av aktualitet, detaljeringsgrad och tillförlitlighet som är önskvärd.”[4]

Integritetsskyddsmyndigheten IMY har sedan ett år tillbaka pågående tillsyn av SKR:s väntetidsdatabas gällande behandlingen av personuppgifter[5].

[1] Hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:30) 6 kap. 3 §

[2] https://skr.se/vantetiderivarden.46246.html

[3] https://skr.se/vantetiderivarden/omvantetider/omvantetidsdatabasen.58999.html

[4] Socialstyrelsen. Information om vårdkapacitet för ökad tillgänglighet. 2022

[5] https://www.imy.se/nyheter/imy-granskar-skrs-vantetidsdatabas/

Vårdgivarregistret hos Inspektionen för vård och omsorg (IVO)

Den som ska bedriva hälso- och sjukvård enligt patientsäkerhetslagen är skyldig att anmäla detta till IVO:s vårdgivarregister. Huvudsyftet med anmälningsplikten är att IVO ska få kännedom om de verksamheter som IVO har ansvar att tillsyna. Det finns i patientsäkerhetslagen 1 kap. 2 § en definition av vilka verksamheter som omfattas av IVO:s tillsyn[1].

Det är vårdgivaren[2] själv som gör bedömningen om den verksamheten som denne planerar att bedriva är hälso- och sjukvård enligt definitionen i hälso- och sjukvårdslagens 2 kap. 1 §

Vårdgivarregistret uppdateras dagligen mot Bolagsverket för uppgifter om bolag och Lantmäteriet för inhämtning av adresser på verksamhets- och tillsynsobjektsnivå.

Enligt IVO pågår det ett intensivt utvecklingsarbete för att höja datakvalitén i IVO:s samtliga register. Detta innebär bland annat rättningsarbete och utveckling av e-tjänster.

[1] https://www.ivo.se/register/vardgivarregistret/

[2] den juridiska person eller enskilda verksamhet som ansvarar för verksamheten.

Katalogtjänst HSA

Socialstyrelsens patientregister (PAR)

Väntetider och kapacitetsinformation

• Väntetider.se och SiGNE (faktiska och uppskattade väntetider)
• PAR (Beskriv vilken typ av väntetid det innehåller)

Vårdgivarinformation

• HSA
• IVO:s VGR

Avtalsinformation

ingenting

Carl Johan Dahlberg processbild?

Potentiellt nyläge

Ett potentiellt nyläge i processen för nationell hänvisning förändrar i första hand stödet för att genomföra inringade tre processteg i figur 3 nedan.

Figur 3 - Potentiellt nyläge

För att adressera de smärtor som är beskrivna har ett antal användningsfall identifierats

Figur 4 - utkast användningsfall

Dessa användningsfall utgår ifrån de primära intressenter som framkommit under behovsanalysen.

Vårdlotsen önskar att på ett och samma ställe kunna söka efter vårdgivare med aktuella avtal. Det ska finnas direktkontaktuppgifter och information om uppskattade väntetider ska vara uppdaterad. Informationen ska vara så pass omfattande att vårdlotsen snabbt kan sålla bort alternativ som exempelvis inte kan ta emot mer avancerade patienter [1]. Vidare har önskemål om chatt eller kommentarsfunktionalitet för att snabbt få svar från avtalsregion lyfts fram. Idag tillgodoses detta genom chattrum hos exempelvis SKR (Se potentiella avgräsningar)

Kliniken/vårdenheten vill kunna ta del av de vårdalternativ som identifierats på ett strukturerat sätt. I de regioner där vårdlotsar inte finns är det i många fall kliniken/vårdenhetens eget ansvar att hänvisa nationellt, varför de behov som avser vårdlotsen där även avser kliniken. I dessa fall måste det dock lyftas att behov som journalintegrering och direkt koppling till remissflödet finns, men att detta inte hanteras inom detta projekt.

Vidare har kliniken/vårdenheten eller dess vårdgivare ansvar att uppdatera information om väntetider och möjlighet att ta emot inom vårdgarantin (ledig kapacitet).

Avtalshandläggaren vill kunna söka fram avtal inom specifika specialistområden för att kunna dra lärdom från andra regioner när man utformar sina vårdavtal, en positiv bieffekt av en nationell avtalsdatabas skulle vara att man inte behöver lösa problemet regioninternt där det idag är svårt att ens hitta och söka bland de egna avtalen. Vidare är det viktigt att administration och uppdatering av aktuella avtal inte ska vara tidskrävande eller leda till merarbete.

Informationsbehov hos primäranvändare

Den information som vårdlotsar efterfrågar i sitt arbete att hitta nationella vårdalternativ handlar i grunden om att avgöra om hus avancerade fall en vårdgivare kan ta emot (ASA-klass, BMI, läkemedelsanvändning etc), om de har regionala avtal och vilka som får skicka remiss på detta avtal samt grundläggande information om vårdgivaren och direktkontaktuppgifter.

Syftet med informationen som önskas och bör presenteras är att så många som möjligt att vårdlotsens manuella arbetssteg ska kunna avhjälpas.

Informationsbehov hos sekundäranvändare

Detta är inte utrett. Myndigheter, såsom Socialstyrelsen och Vårdanalys brukar ha intresse av statistikutdrag för att göra nationella analyser. Detta kan och bör tillgodoses med hjälp av öppna data, API:er eller genom statistiktjänster.

Arbetsprincip för fortsatt arbete

1. Ett Vårdsöksystem ska vara enkelt och smidigt att söka i. Man ska inte få känslan av att man behöver fylla i/välja massa olika filter för att komma vidare. Det bör erbjuda en enkel första sökning och sedan möjlighet att filtrera och snäva in resultaten.
2. För att underlätta vårdlotsens dagliga arbete bör information om avtal, kontaktuppgifter, vårdenheter, uppskattad kapacitet/väntetid, möjlighet att spara favoriter (vårdenheter) sökningar synas vid en första överblick.
3. Socialstyrelsen har inte identifierat möjliga mått på ledig kapacitet i realtid och vårdlotsarna efterfrågar det inte. De kapacitetsmått som beaktas bör vara till stöd för våra primära användare. Dessa antas vara uppskattad väntetid och ”möjlighet att ta emot inom vårdgarantins gränser”.
4. Avtalsinformation bör inte vara tvingande, men vägledande. Idag ser avtal olika ut och alla informationsmängder som önskas finns troligtvis inte i alla avtal.
5. Idag finns kapacitet enbart hos privata vårdgivare. Inkludera privata avtal i första steget för att sedan modellera regionägd vård när en nationell samordning kring vårdgivarinformatik finns på plats. Regionägd vård är ofta inte beskriven eller kravställd lika detaljerat som avtalad privatägd vård. Information måste då hängas upp på andra objekt än avtal.
6. Erbjud regioner att manuellt eller tekniskt att överföra avtalsinformation. Har en region kommit långt i sin avkodning ska detta inte gå till spillo!

Utmaningar

Incitament för att dela avtalsinformation

Det råder idag stora skillnader i om och hur många privata avtal som varje region har tecknat. I vissa förekommande fall har en region över 4000 avtal, medan andra regioner inte har några alls eller bara några få. Detta skulle medföra att några få regioner skulle tillhandahålla och öppna upp sina avtal för andra regioner att nyttja. I intervjuer har frågetecken kring incitamenten kring detta lyfts då avrop från andra regioner tenderar att tränga undan regionintern vård. 

Arbetsinsats för att underhålla avtalsinformation

I de fall en region har många vårdavtal kommer det krävas att arbetet med att underhålla information om dessa inte blir orimligt tidskrävande. Ställer man dessutom arbetsinsats för informationsunderhåll mot incitamenten att faktiskt dela med sig informationen riskerar en nationell avtalsdatabas snabbt att bli inaktuell eller impopulär.

Incitament/arbetsinsats för att rapportera och underhålla väntetids- och kapacitetsinformation

TEXT

Tillgång och kvalitet i potentiella datakällor

I behovsanalysen har tre huvudsakliga informationsmängder identifierats: 

• Vårdgivarinformation - Existerande informationskällor HSA och IVO:s VGR. HSA ägs och förvaltas av Inera/SKR och innehåller enbart vårdgivare som bedriver vård i regional regi (egenägd eller via avtal). IVO:s Vårdgivarregister saknar entydig struktur och referens till nationella kodverk för vårdverksamhet.
• Avtalsinformation - Enbart regionala dokumenthanteringssystem. Vissa regioner använder TendSign, men ingen tillgång till extraherad metadata om avtal.
• Information om väntetider och ledig kapacitet - Väntetider.se kan argumenteras ha en delmängd av den väntetids- och kapacitetsinformation som behovsanalysen identifierat. Det saknas dock referens till ett nationellt kodverk för åtgärdskoder, heltäckande inrapportering av uppskattade väntetider samt att inrapporteringen av "ledig kapacitet: ja/nej" är missvisande och bör ersättas av "Möjlighet att ta emot inom vårdgarantins gränser".

Splittrad/obefintlig standardisering och nationell harmonisering av kodverk och vårdinformatik

I dagsläget finns ingen entydig bild av vilka kodverk som bör användas för att beskriva vård och vårdutbud. I många regioners vårdavtal anges vilka åtgärder (KVÅ-koder), diagnoser (ICD-10) och vårdkontakter (DRG) som vårdgivaren ska utföra, behandla respektive erbjuda enligt avtalet. Dessa åtgärdskoder som idag förvaltas av Socialstyrelsen låg en gång i tiden till grund för de åtgärder som vårdgivare rapporterar väntetider på i Väntetider.se, men har under åren kommit att divergera.

Vidare så görs i avtal mer generella beskrivningar av vårdverksamheten mer godtyckligt i fritext eller genom att använda något av följande kodverk: Snomed-CT, HSA verksamhetskod eller Verksamhetsinriktningar (IVO) och dessutom har de regioner som påbörjat informatisk avkodning av sin vårdverksamhet i vissa fall infört regionspecifika kodverk för att beskriva exempelvis vårduppdrag.

Dessutom pågår arbete hos exempelvis Inera kring modellering av vårdtjänster. 

Ett vårdsöksystem måste båda orientera sig och sätta ner foten i vilket av alla dessa kodverk som bör gälla.

Otydlig definition och syn på ledig kapacitet.

TEXT

Potentiella avgränsningar

Patientingång

Detta nämns och efterfrågas inte i uppdraget och det har även framkommit i intervjuer att regionerna är både motvilliga och osäkra på hur en sådan patientingång skulle se för att hjälpa hänvisningsarbetet framåt. För att en patientingång ska vara möjlig måste informationen vara avskalad, övertydlig och förståelig.

De regioner som ställer sig positiva till en patientingång gör det framförallt ur arbetsfördelningssyfte. Det vill säga att man önskar överföra en del av informationssökandet på patienten.

Chatta med användare

Ur juridiska aspekter anses det problematiskt med en chattfunktion då patientinformation kan komma att föras in i eventuella fritextfält i systemet och därmed försvåra informationssäkerhetsarbetet.

Kommentera avtal

TEXT

Remisshantering

TEXT

Ledig kapacitet i realtid

TEXT

[1] Microsoft Word - ASA-klassifikation på svenska 151101.docx (sfai.se)