På den här sidan beskrivs hur historiken fungerar i Nationella läkemedelslistan, med fokus på förskrivningsversioner och förskrivningskedjor. Förskrivningskedjor gör det lättare att se vad som har hänt med en patients läkemedelsanvändning över tid.

1. Inledning

Alla ändringar som görs på en förskrivning registreras som händelser och ger upphov till historik i Nationella läkemedelslistan. Om information ändras på en förskrivning skapas en ny version av förskrivningen, samtidigt som den tidigare förskrivningsversionen finns kvar med den tidigare gällande informationen. Det gör att det i efterhand går att se hur varje version av en förskrivning sett ut, och via händelsen som finns kopplad till respektive version av en förskrivning finns information om när versionen tillkom och vem som utförde ändringen. Vid vissa händelser, exempelvis förnya förskrivning, skapas både en ny version av befintlig förskrivning och en ny förskrivning, i samma förskrivningskedja. Dessa händelser skapar en historik även mellan olika förskrivningar och ger möjlighet att se vilken förskrivning som följts av en annan.

På sidan Händelser i Nationella läkemedelslistan beskrivs händelser och samtliga händelsetyper, samt vilka tillämpningsanvisningar som finns för respektive händelse. Detaljerade regler för varje händelse beskrivs i tillämpningsanvisningarna.

2. Id-begrepp kopplat till förskrivningar och förskrivningskedjor

När en ny förskrivning skapas tilldelas den automatiskt vissa id-begrepp i Nationella läkemedelslistan. Dessa id:n returneras i svaret på anropet när en ny förskrivning har skapats och kan sparas i vårdsystemet för att koppla ihop en ordination i vårdsystemet med en eller flera förskrivningar i Nationella läkemedelslistan:

• Förskrivnings-id – nationellt unikt id för en förskrivning. Kan aldrig ändras.
• Förskrivningsversion – version av förskrivningen. Förskrivningsversion räknas upp varje gång något på en förskrivning ändras.
• Förskrivningskedje-id – nationellt unikt id för den förskrivningskedja som förskrivningen tillhör. Tilldelas när den första förskrivningen i en förskrivningskedja skapas och kan aldrig ändras. 

När en ny förskrivning ska skapas i en befintlig förskrivningskedja anges följande attribut på den nya förskrivningen:

• Referens till tidigare förskrivning - refererar till förskrivnings-id för en befintlig förskrivning i en kedja som ska efterföljas av den nya förskrivningen som skapas.
• Förskrivningskedje-id - id för den befintliga förskrivningskedjan som den nya förskrivningen ska ingå i.

Detta är möjligt vid händelsetyp Registrera, Förnya och Ersätta förskrivning. 

2.1. Id-begrepp som ska fasas ut efter övergångsperioden

I Nationella läkemedelslistan finns och underhålls även de id-begrepp som används för förskrivning i de gamla gränssnitten (versionspaket 17.1). Dessa kommer leva kvar så länge det finns något system som använder de gamla gränssnitten.

När en ny förskrivning skapas så kan den få följande id-begrepp: 

• Originalordinations-id, produktradnummer, radnummer – kombinationen av dessa utgör ett unikt id för en förskrivning (produktradnummer och radnummer kan saknas). När en förskrivning skapas via gamla gränssnitt så anges dessa av anropande system. Förskrivning som skapas via FHIR tilldelas automatiskt ett originalordinations-id.
• OR-ordinations-id – ett unikt id för en förskrivningsversion. Förskrivningen tilldelas automatiskt ett nytt OR-ordinations-id varje gång något på en förskrivning ändras, oavsett via vilket gränssnitt anropet kommer från.
• Tidigare OR-ordinations-id – refererar till den unika förskrivningsversion som är föregångare till en ny förskrivning. Används när en ny förskrivning skapas genom att förnya eller ersätta en befintlig förskrivning, eller när en parallell förskrivning registreras. Tidigare OR-ordinations-id anges av anropande system som använder OR-gränssnitt. När anrop sker via FHIR sätts denna istället automatiskt av registret vid händelserna.

3. Förskrivningsversioner

Vid varje förskrivningshändelse skapas en ny version av förskrivningen. Den senaste versionen av en förskrivning innehåller alltid den aktuella informationen, alla övriga versioner är historik. Den användare som vill göra någon typ av förändring av en befintlig förskrivning ska ha tagit del av den senaste versionen för att ha korrekt information som grund för önskad ändring. 

Nedan visas ett exempel på hur förskrivningsversioner för en förskrivning skapas vid olika händelser. Varje version av en resurs (i detta exempel förskrivning och uttag) som skapas vid en händelse kopplas ihop med denna händelse i registret.

Tabell 1 - Exempel förskrivningsversioner

Figur 1. Exempel på förskrivnings- och uttagshändelser för en förskrivning

Efter att samtliga händelser i exemplet ovan har skett finns varje version kvar i Nationella läkemedelslistan och kan hämtas upp i efterhand. Exempelvis kan följande förskrivningsinformation hämtas:

→ Aktuell version. Vid hämtning via förskrivnings-id "XYZ" så returneras förskrivningsversion 4 som är den aktuella versionen. Händelsen för förskrivningsversion 4 hämtas genom ytterligare en slagning. Händelsen kopplad till förskrivningsversion 4 visar att den skapades vid händelsen Expediera, och att även ett uttag tillkom vid samma händelse. Det är möjligt att även inkludera alla uttag vid hämtning av förskrivning, och via uttaget få tag på händelser kopplad till uttaget.

→ Historik. För att kunna visa upp allt som tidigare hänt för förskrivningen hämtas förskrivnings-id "XYZ" med samtliga versioner inkluderade. Händelsen kopplad till respektive version hämtas genom ytterligare en slagning för att hämta samtliga händelser för ett förskrivnings-id. En händelse kopplad till ett uttag hämtas via respektive uttag. 

För samtliga varianter av sökning/hämtning av förskrivningar och uttag se TA 14 för apotek respektive TA15 för vård.

4. Förskrivningskedja

Syftet med förskrivningskedjor är att öka patientsäkerheten genom att hålla ihop förskrivningar som avser samma enskilda läkemedelsbehandling. Att kunna skapa förskrivningar i en förskrivningskedja ska underlätta för förskrivaren att åstadkomma en uppdaterad läkemedelslista som speglar patientens aktuella läkemedelsbehandlingar, och att kunna följa vad som har hänt med patientens läkemedelsanvändning över tid. För varje ingående förskrivning i en förskrivningskedja hanteras förskrivningsversion på det sätt som beskrivs under rubriken Förskrivningsversioner. Förskrivningskedjor lägger på ytterligare en dimension genom att skapa historik mellan olika förskrivningar. 

En förskrivningskedja skapas när en förskrivare vid utfärdande av en ny förskrivning för en patient väljer att utgå från en befintlig förskrivning. Det kan ske vid följande händelsetyper:

• Förnya förskrivning –  patienten behöver göra fler uttag av samma förskrivna läkemedel för att kunna fortsätta sin behandling. Varje gång förskrivaren väljer att skapa en ny förskrivning genom att förnya så kopplas den nya förskrivningen ihop med vald befintlig förskrivning, som då samtidigt avslutas. Händelsen förnya innebär alltid att patienten fortsätter använda samma läkemedel med samma dosering som tidigare.
• Ersätta förskrivning – patientens pågående behandling behöver förändras momentant, exempelvis genom byte till ett läkemedel med annan styrka. Ersätta kan också innebära att patienten ska fortsätta använda samma läkemedelsprodukt, men att det krävs andra förändringar av förskrivningsinformationen som inte tillåts vid förnyelse, exempelvis en förändrad förskriven mängd eller dosering. 
• Registrera förskrivning - vid registrering av parallell förskrivning. Patientens pågående behandling behöver förändras vid ett framtida datum, exempelvis byte till ett läkemedel med en annan styrka. Förskrivningen kan också innebära att patienten ska fortsätta sin behandling med samma läkemedelsprodukt, men att läkemedlet från ett visst datum istället ska börja dosdispenseras. Läs mer om parallella förskrivningar under avsnitt 4.3.

När användaren väljer att förnya eller ersätta en förskrivning så skapas inte bara en ny förskrivning, utan den befintliga förskrivningen avslutas också momentant. Det innebär att förskrivningar automatiskt "rensas bort" från patientens aktuella förskrivningar och inte längre går att expediera. Vid registrering av en ny förskrivning som avser en framtida förändring, en parallell förskrivning, så får den befintliga förskrivningen i denna förskrivningskedja en förkortad giltighetstid och sista doseringsdag, som anpassas till den nya förskrivningens första doseringsdag. Den befintliga förskrivningen byter sedan status till avslutad när detta datum inträffar.

Vid varje tidpunkt ska patienten endast använda läkemedel enligt doseringen på en av förskrivningarna i samma förskrivningskedja. 

Om den tidigare förskrivningen i en kedja har en sjuställig ATC-kod krävs att den nya förskrivningen också har samma ATC-kod. 

4.1. Ibland krävs flera förskrivningskedjor trots samma behandling

Förskrivningar i samma kedja ersätter alltid varandra i en linjär historik som ska spegla användningen. En förskrivningskedja kan inte innehålla flera förskrivningar av läkemedel som patienten ska använda samtidigt. Däremot kan samma kedja innehålla två förskrivningar som är möjliga att expediera samtidigt.

En förskrivning avser alltid en och endast en förpackning, ett NPL-pack-id (för läkemedel) eller varunummer (för handelsvara) måste anges. 

4.1.1. Användning som ska ske samtidigt

Olika förpackningar, med samma substans men olika styrka, kan behövas då ett läkemedel med den styrka som patienten ordineras inte finns. Patienten ska då använda läkemedel från båda förpackningarna samtidigt. En förskrivning per artikel måste skapas i separata förskrivningskedjor. 

Exempel: patienten ska ta 75 mg av en viss substans, men läkemedlet finns bara som produkter med 50 mg eller 25 mg. Patienten ska ta en tablett ur varje förpackning för att uppnå den ordinerade dosen vid varje administreringstillfälle.  

4.1.2. Flera olika förpackningar (NPL pack-id) behöver förskrivas för samma läkemedel

Artiklar med olika förpackningsstorlekar av samma produkt kan behövas om en passande förpackningsstorlek saknas. I detta fall ska patienten bara använda en förpackning i taget. En förskrivning per artikel måste skapas i separata förskrivningskedjor.

Exempel: patienten behöver hämta ut 150 tabletter vid ett uttag men ingen enskild förpackning finns som motsvarar den mängden. Förskrivaren kan då välja två förpackningar, en med 100 tabletter och en med 50 tabletter. Doseringen på båda förskrivningarna är densamma, men patienten ska endast ta ur en av förpackningarna vid varje administreringstillfälle. 

4.2. Exempel med förskrivningskedja – en patient ordineras ett läkemedel mot högt blodtryck

I detta avsnitt visas exempel på hur en förskrivningskedja kan skapas i en patients läkemedelslista beroende på vilken funktion som väljs när en ny förskrivning skapas.

I tabellen nedan beskrivs två exempel på händelser i ett scenario där en patient ordineras ett läkemedel mot högt blodtryck som sedan behöver bytas till en läkemedelsprodukt med högre styrka då det inte har tillräcklig effekt. Efter tabellen finns bilder som illustrerar de två olika exemplen. Exempel 1 visar hur förskrivningar skapas i samma kedja och exempel 2 hur förskrivningar skapas i separata förskrivningskedjor. Valet att lägga en ny förskrivning i samma förskrivningskedja som en tidigare förskrivning gör det tydligt att förskrivningarna tillhör samma enskilda läkemedelsbehandling som har förändrats eller förlängts. Förskrivningar som placeras i egna förskrivningskedjor kan också ingå i samma behandling, men den tolkningen behöver användaren själv göra. 

Tabell 2 - Exempel förskrivningskedja

4.2.1. Exempel 1 – ny förskrivning i samma kedja

Figur 2 nedan visar varje händelse i ovanstående scenario och hur en ny version av förskrivning eller uttag skapas vid varje händelse. I exempel 1 kopplas de två förskrivningarna, med alla sina versioner, ihop i samma förskrivningskedja genom att händelsen ersätta förskrivning används.

Figur 2. Exempel på förskrivnings- och uttagshändelser där förskrivningar skapas i samma kedja

Förskrivningskedja XX i tabellform

Varje version av en förskrivning i Figur 2 ovan har en egen rad, den senaste visas först. Eftersom expediera-händelsen i detta fall inte förändrar förskrivningen så finns den händelsen inte med i listan. Exempel på när expediering skapar ny förskrivningsversion finns i avsnittet om förskrivningsversioner (steg 5).

I fet stil visas den senaste versionen av respektive förskrivning i kedjan, de inskjutna är tidigare versioner av just den förskrivningen. Rader med grå text är historiska versioner.

I exempel 1 valde förskrivaren att ersätta en befintlig förskrivning, och båda förskrivningar skapades i samma kedja. Detta möjliggör en läkemedelslista där endast den senaste versionen av den senaste förskrivningen i kedjan visas. Alla övriga förskrivningar och versioner kan visas upp som historik till denna vid behov för att se hur förskrivningar inom denna enskilda läkemedelsbehandling har sett ut. Patientens läkemedelslista skulle i det här fallet bara ha en rad:

4.2.2. Exempel 2A – ny förskrivning i separat kedja

Exempel 2A visar hur resultatet blir om förskrivaren i stället för att ersätta förskrivningen väljer att avsluta förskrivning AAA och registrera en ny förskrivning BBB. Eftersom den nya förskrivningen skapas oberoende av den befintliga så startar den upp en egen förskrivningskedja (YY).

Figur 3. Exempel på förskrivnings- och uttagshändelser där förskrivningar skapas i separata kedjor

Förskrivningskedja XX och YY i tabellform

Varje version av en förskrivning i bilden ovan har en egen rad, den senaste visas först. Eftersom expediera-händelsen i detta fall inte förändrar förskrivningen så finns den händelsen inte med i listan. Exempel på när expediering skapar ny förskrivningsversion finns i avsnittet om förskrivningsversioner (steg 5).

I fet stil visas den senaste versionen av respektive förskrivning i kedjan, de inskjutna är tidigare versioner av förskrivningen. Rader med grå text är historiska versioner.

Förskrivningskedja XX:

Förskrivningskedja YY:

Exempel 2A genererar en läkemedelslista med två separata förskrivningskedjor, förskrivningskedja XX och förskrivningskedja YY. Om den senaste versionen av den senaste förskrivningen i respektive kedja visas så ser listan ut så här:

4.2.3. Exempel 2B – ny förskrivning i separat kedja utan att avsluta befintlig förskrivning

Om förskrivaren i exempel 2A inte avslutar förskrivning AAA, utan bara skapar den nya förskrivningen BBB så skulle patienten under en period ha två förskrivningar med status Aktiv (expedierbara), vilket inte är önskvärt ur patientsäkerhetssynpunkt.

Figur 4. Exempel på förskrivnings- och uttagshändelser där förskrivningar skapas i separata kedjor.

4.2.3.1. Förskrivningskedja XX och YY i tabellform

Varje version av en förskrivning i bilden ovan har en egen rad, den senaste visas först. Eftersom expediera-händelsen i detta fall inte förändrar förskrivningen så finns den händelsen inte med i listan. Exempel på när expediering skapar ny förskrivningsversion finns i avsnittet om förskrivningsversioner (steg 5).

I fet stil visas den senaste versionen av respektive förskrivning i kedjan, de inskjutna är tidigare versioner av förskrivningen. Rader med grå text är historiska versioner.

Förskrivningskedja XX:

Förskrivningskedja YY:

Exempel 2A genererar en läkemedelslista med två separata förskrivningskedjor, förskrivningskedja XX och förskrivningskedja YY. Om den senaste versionen av den senaste förskrivningen i respektive kedja visas så ser listan ut så här, där båda förskrivningarna har status aktiv och kan expedieras:

4.3. Parallella förskrivningar

Parallella förskrivningar i en förskrivningskedja innebär att det finns två (och endast två) förskrivningar som vid samma tidpunkt har en status som innebär att de är potentiellt expedierbara*. Så länge förskrivningarna är parallella ska de visas och hanteras som en enhet, det finns därför särskilda presentationskrav och regler för hantering av förskrivningarna under den tid de är parallella.

Båda förskrivningarna är (eller kan bli) samtidigt expedierbara, men användningen får aldrig överlappa eller skapa ett glapp. Patienten ska vid en viss tidpunkt endast använda läkemedel enligt en förskrivning i en förskrivningskedja. Om användningen ska ske samtidigt måste förskrivningarna istället skapas i separata förskrivningskedjor.

* I begreppet potentiellt expedierbar innefattas följande förskrivningsstatusar:

• Aktiv - är expedierbar
• Parkerad - kan bli expedierbar om expedierande personal på apotek aktiverar förskrivningen
• Slutexpedierad - kan bli expedierbar igen om uttag backas.

4.3.1. Behov av parallella förskrivningar i en förskrivningskedja

När användaren väljer att förnya eller ersätta en förskrivning skapas inte bara en ny förskrivning, utan den tidigare förskrivningen avslutas också. Det innebär att tidigare förskrivning samtidigt "rensas bort" från patientens aktuella förskrivningar och inte längre går att expediera. Registrering av en parallell förskrivning används när en ny förskrivning behöver utfärdas utan att tidigare förskrivning samtidigt momentant avslutas. Behov av funktionen för parallell förskrivning finns exempelvis vid övergång mellan helförpackning och dosdispenserad förskrivning, eller vid planerat framtida byte av dosering eller styrka. När en kommande förändring av patientens behandling beslutas kan en ny förskrivning utfärdas i förväg för att expediering ska kunna ske och patienten få tillgång till sitt läkemedel i god tid innan första doseringsdag infaller. Det innebär att den tidigare förskrivningen avslutas först när den nya förskrivningens användning startar.

Att kunna skapa parallella förskrivningar är nödvändigt för att hantera dospatienters förskrivningar eftersom produktionen av dosrullar behöver ske i god tid innan patienten ska börja använda läkemedlet. Behovet av att skapa förskrivningar som avser framtida förändringar av en läkemedelsbehandling finns även för icke-dos patienter och funktionen kan användas för alla patienter.

4.3.2. Skapa parallell förskrivning

En parallell förskrivning skapas med händelsen Registrera förskrivning. En ny förskrivning med en första doseringsdag som ligger framåt i tiden registreras i en befintlig förskrivningskedja där det redan finns en förskrivning med en pågående användning. Den befintliga förskrivningen i denna förskrivningskedja får en förkortad giltighetstid och sista doseringsdag som sätts till dagen innan den nya förskrivningens första doseringsdag. Den befintliga förskrivningen byter inte status till avslutad förrän detta datum passeras.

Se tillämpningsanvisningarna TA 10 – Skapa förskrivning – Vård samt TA 11 – Registrera förskrivning – Apotek för detaljer kring hur funktionen tillämpas. 

Grundregler vid registrering av parallell förskrivning 

• Vid registrering av en ny förskrivning i en befintlig kedja måste tidigare förskrivning i kedjan ha Förskrivningsstatus aktiv, slutexpedierad eller parkerad. Aktuellt format ska vara elektroniskt och förskrivningen ska avse läkemedel. 
• Endast två förskrivningar får finnas i förskrivningskedjan med förskrivningsstatus aktiv, parkerad eller slutexpedierad
• Övergång i användning måste ske inom giltighetstiden för tidigare förskrivning, och inget glapp eller överlapp i användning får finnas.

4.3.3. Hantering av förskrivning under den tid den är parallell

Under den tid som det finns två parallella förskrivningar i samma kedja gäller särskilda regler vid hantering av de två förskrivningarna. En förskrivning definieras som parallell så länge den och ytterligare en annan förskrivning i samma kedja har någon av statusarna Aktiv, Parkerad eller Slutexpedierad. När den första förskrivningens sista giltighetsdag passeras byter den status till Avslutad. Det finns då inte längre några parallella förskrivningar i kedjan och ordinarie regler för hantering gäller åter.

För förskrivningar som är parallella gäller bland annat följande:

• Visning -  förskrivningar som är parallella visas upp tillsammans så att användaren förstår att det finns både en pågående användning och en planerad ändring att ta hänsyn till. Se krav på presentation i tillämpningsanvisningar för hämtning av förskrivningar.
• Uppdatera förskrivning - vid uppdatering av parallell förskrivning finns regler som kontrollerar att de datum som styr övergången för användningen inte förändras så att de skapar glapp eller överlapp i användningen.
• Avsluta, makulera och ersätta förskrivning - förskrivningarna måste hanteras tillsammans. Antingen anges endast den förskrivning som avser pågående användning och då hanteras förskrivningen med framtida användning på samma sätt. Alternativt anger anropande system båda förskrivningarna i samma anrop, i en Resurssamling, med önskad information och med önskade händelsetyper i tillåtna kombinationer enligt regel VR178 i Generella verksamhetsregler. 
• Förnya förskrivning - parallella förskrivningar kan inte förnyas. Att förnya innebär att fortsätta en pågående behandling och det finns därför inget syfte med att förnya en förskrivning vars användning ännu inte trätt i kraft och inte heller att förnya en förskrivning som ska ersättas av en annan förskrivning.
• Skriva ut förskrivning - parallella förskrivningar kan inte skrivas ut (omvandlas till pappersformat).

Se respektive tillämpningsanvisning för detaljerade regler kring hantering av parallell förskrivning.

4.3.4. Exempel: förskrivare utfärdar förskrivning som avser en kommande förändring av pågående behandling

Här beskrivs ett scenario där parallella förskrivningar skapas. Figur 5 visar läget efter att Förskrivning B har registrerats som en parallell förskrivning i samma förskrivningskedja som Förskrivning A. Förskrivningarna visas som tänkta tidslinjer för att illustrera giltigheten och de rosa pilarna illustrerar när användning enligt en viss förskrivning startar och slutar.  De gråa pilarna visar hur giltighetstiden för Förskrivning A förkortas när den parallella förskrivningen B registreras.

Scenario

1. Förskrivning A utfärdas
2. Expediering sker från Förskrivning A och patienten börjar använda sitt läkemedel
3. En bit in i behandlingen beslutar förskrivaren att patientens behandling ska förändras. Förskrivning B utfärdas och registreras som en kommande förändring av den behandling som påbörjats genom Förskrivning A
4. Expediering sker från både Förskrivning A och Förskrivning B för att patienten ska ha tillräckligt med läkemedel hemma för att använda färdigt enligt Förskrivning A, och kunna påbörja användning enligt Förskrivning B vid rätt datum.

Figur 5 - Parallella förskrivningar

Versionshistorik